Voornaam:

*

Tussenvoegsel:

Achternaam:

*

Organisatie :

Adres :

*

PC Woonplaats :

*

Land :

E-mail :

*

Telefoon :

*

Ontwikkelingswerk

Wat zijn uw plannen in de ontwikkelingssamenwerking? Ook indien niet concreet.
(Bijvoorbeeld: Organisatie van uitzending, functie/taak, doelen, land, wanneer/periode).
*

Indien eerder uitgezonden: (Land, functie en periode)

Overige Informatie

Via welke organisatie, tijdschrift of persoon heeft u van de T-week gehoord?

*

Heeft u speciale eetgewoontes, diëten of allergieën?

Ruimte voor aanvullende informatie of opmerkingen :

Belangrijk: Controleer of een geldig e-mail adres is opgegeven.
* Verplichte velden